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腦出血患者早期血腫擴大危險因素研究

時間:2019-05-09 來源:吉林大學 作者:李明 本文字數:5827字
  中文摘要
  
  高血壓腦出血早期血腫擴大的影響因素及預測價值
  
  目的:通過對高血壓腦出血患者急性期生命體征、生化指標、影像表現等資料加以分析,探索高血壓腦出血早期血腫擴大的相關因素及其對血腫擴大的預測價值,以期對臨床治療腦出血起到更有效的指導作用。
  
  方法:回顧性分析2015年10月至2016年9月于吉林大學第一醫院神經血管病外科收治的 170 例高血壓腦出血患者的臨床資料,按入院時頭部 CT 及復查 CT 結果將患者分為血腫擴大組和血腫穩定組,根據兩組患者的一般臨床特征、實驗室檢驗指標及影像學資料,分析影響早期血腫擴大的因素及血腫擴大的獨立影響因素對血腫擴大發生的預測價值。
  
  結果:血腫擴大組患者入院收縮壓、入院舒張壓、APTT、白細胞、入院血糖、血腫量、丙氨酸氨基轉移酶和 γ-谷氨酰胺轉肽酶均高于血腫穩定組患者,兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者的入院時 GCS 評分,差異比較有統計學意義(t=13.225,P<0.001);兩組患者發病至首次 CT 檢查時間比較差異有統計學意義(t=4.638,P<0.001);兩組血腫部位,差異比較顯示有統計學意義(χ2=6.135,P=0.047);兩組血腫是否破入腦室和血腫形態是否規則,差異有統計學意義(χ2=10.147,P=0.001;χ2=29.227,P <0.001)。患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、FBG、入院時血小板、入院血鉀、入院血鈉、入院血鈣在兩組間差異無統計學意義(P >0.05)。多因素分析:入院時病人收縮壓越高,發生血腫擴大的風險越高,OR=1.129,95% CI 為 1.029~1.238;入院時病人GCS 評分越高,發生血腫擴大的風險越小,OR=0.324,95%CI 為 0.157~0.667;入院時血糖和丙氨酸氨基轉移酶越高,發生血腫擴大的風險越高,OR 均大于 1;血腫部位因素,以丘腦作為參照,基底節和其它部位血腫發生擴大的風險均低于丘腦部位,OR 均小于 1。預測效果評價:入院時收縮壓,預測靈敏度為 67.27%,特異度為100.00%;對于入院時GCS評分,預測靈敏度為93.91%,特異度為81.82%;對于入院血糖,預測靈敏度為 81.82%,特異度為 76.52%;對于丙氨酸氨基轉移酶,預測靈敏度為 58.18%,特異度為 83.48%。

腦出血患者早期血腫擴大危險因素研究
  
  結論:本研究結果表明高血壓腦出血患者入院時收縮壓、舒張壓、GCS 評分、APTT、白細胞、血糖、血腫部位、破入腦室、血腫形態、首次 CT 檢查時間、血腫量、丙氨酸氨基轉移酶和 γ -谷氨酰胺轉肽酶是影響血腫擴大的因素。多因素分析表明:
  
  入院收縮壓、GCS 評分、血糖、血腫部位、丙氨酸氨基轉移酶是血腫擴大的獨立影響因素。預測效果評價分析表明患者入院時收縮壓對血腫擴大預測的特異性最高,入院 GCS 評分對預測血腫擴大的靈敏度最高,綜合分析患者入院時 GCS 評分對血腫擴大的預測價值最高。
  
  關鍵詞:  高血壓腦出血,血腫擴大,影響因素,預測。
  
  Abstract
  
  Influence factors and predictive value of early hematoma enlargement in hypertensive intracerebral hemorrhage
  
  Objective: Through the analysis of the vital signs, biochemical indexes and image manifestations of the patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the acute period, the related factors of the early hematoma enlargement of hypertensive cerebral hemorrhage and the predictive value of the enlargement of hematoma are explored in order to play a more effective guiding role in the clinical treatment of cerebral hemorrhage.
  
  Methods: The clinical data of 170 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in No.1 Hospital of Jilin University from October 2015 to September 2016 was retrospectively analyzed. According to the head CT and reexamination of CT, the patients were divided into the enlargement group of hematoma and the stable group of hematoma, and the general clinical features and laboratory tests were made according to the two groups patients. Indicators and imaging data were used to analyze the predictive value of factors affecting early hematoma enlargement and independent factors affecting hematoma enlargement.
  
  Results: The systolic pressure of admission, diastolic pressure, APTT, white blood cells,blood glucose, hematoma, alanine aminotransferase and gamma glutamine transpeptidase were all higher in the group of hematoma enlargement than those in the stable group of hematoma, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05); The GCS scores of the two groups were statistically significant (t=13.225, P<0.001); the incidence of two groups of patients to the first CT scan time difference by comparison was statistically significant (t=4.638, P<0.001); the difference of hematoma location between the two groups was statistically significant difference of hematoma location between the two groups was statistically significant (χ 2 =6.135, P=0.047); whether the two groups of hematoma break into the ventricle and the shape of hematoma are regular, the difference is statistically significant (χ 2 =10.147,P=0.001;χ 2 =29.227, P<0.001). There was no statistically significant difference in age,sex, smoking history, drinking history, diabetes history, hypertension history, FBG,admission platelets, admission blood potassium, admission blood sodium and admission blood calcium between patients with hematoma expansion group and hematoma stable group (P >0.05). Multivariate analysis of admission systolic bloodpressure, admission systolic blood pressure is higher, the risk of hematoma enlargement is higher, OR=1.129, 95%CI for 1.029~1.238; for the GCS scores on admission, the higher the score, the risk of hematoma enlargement is small, OR=0.324, 95%CI for 0.157~0.667; on admission blood glucose and alanine aminotransferase and the higher the value, the higher the risk of hematoma enlargement, OR was greater than 1; the factors of hematoma location, with thalamus as reference, the risk of enlargement of basal ganglia and other parts of hematoma is lower than that of the thalamus, OR was less than 1. Evaluation of prediction effect on admission systolic blood pressure, prediction sensitivity was 67.27%, specificity was 100%; for the admission GCS score, prediction sensitivity was 93.91%, specificity was 81.82%; for the admission blood glucose, predictive sensitivity was 81.82%, specificity was 76.52%; for alanine aminotransferase, predictive sensitivity was 58.18%, specificity was 83.48%.
  
  Conclusions: The study found that the admission systolic blood pressure and diastolic blood pressure on admission, admission GCS score, APTT, white blood cells, blood glucose,hematoma, admission, breaking into the ventricle, shape of hematoma, the first CT scan time, CT check the hematoma volume, alanine aminotransferase and gamma glutamyl transpeptidase were the influencing factors of hematoma enlargement. Multivariate analysis showed that patients' admission systolic blood pressure, admission GCS score, admission blood glucose, hematoma location and alanine aminotransferase were independent factors affecting hematoma enlargement. The prediction effect evaluation and analysis showed that the systolic blood pressure at admission was the highest specificity for predicting hematoma enlargement. The GCS score of admission patients had the highest sensitivity to predict hematoma enlargement. The GCS score at admission was the highest in predicting hematoma enlargement.
  
  Key words:   Hypertensive intracerebral hemorrhage ; Hematoma enlargement ; Influence factors ;Prediction。
  
  第 1 章 緒論
  
  高血壓腦出血在臨床上預后不良,具有較高致殘率和高死亡率。約超過一半患者發病后遺留有不同程度的功能障礙,高血壓腦出血患者 30 天內的死亡率非常高。一部分患者在發病幾個小時內出現臨床癥狀不斷惡化,近來發現腦出血患者的病情惡化常常是因為出血早期血腫擴大引起的。有報道表明腦出血每年發生率約為 24.6 人/10 萬人,隨著人口老齡化及腦出血的年輕化,這個數字在不斷增加。
  
  高血壓腦出血主要發生在腦深部核團如基底節區和丘腦。腦出血患者早期血腫擴大的機制尚不清楚。因此,我們通過對腦出血患者血腫擴大的影響因素研究,以期做到血腫擴大的早期預防、早期發現并積極治療,從而改善患者的預后。
  
  本研究回顧性分析2015年10月至2016年9月吉林大學第一醫院神經血管外科收治的 170 例高血壓腦出血患者資料,旨在分析患者早期血腫擴大的相關因素,目的是早期發現血腫擴大,并給予合理的治療措施,以期減少患者的死亡率,降低致殘率,從而達到提高腦出血患者預后的目的。
  
  第 2 章 綜述
  
  自發性腦出血早期血腫擴大的治療進展
  
  2.1 概論。
  
  自發性腦出血(sponteneoues intracerebral hemorrhage),俗稱腦溢血,是指非外傷引起的成人腦部大、小動脈、靜脈和毛細血管自發性破裂所致腦實質內出血[3]。自發性腦出血約占所有卒中患者類型的 10~30%[2-3],自發性腦出血有很高的致殘率和致死率,在 3 個月內生存的患者大約有 50%存在嚴重的殘疾[2],約有一半的患者死于出血急性期。急性期發生神經功能惡化的主要因素是血腫的擴大,因此血腫擴大是患者早期惡化和死亡的重要因素之一。自從 Herbstein[4]提出自發性腦出血的血腫形成是一短暫的過程,這種觀點一直長時間被沿用,但隨著影像技術(CT、核磁)的應用這種觀點被逐漸否定。Fujii 等[5]報道的 107 例腦出血患者在發病后 1 到 24 小時內,有 20%出現血腫擴大,Broderick 等[6]研究表明血腫擴大占 75%,國內褚曉凡[7]報告血腫擴大者占 52%。因此,要充分重視腦出血后血腫擴大,明確早期血腫擴大的影響因素及預測指標對臨床上有重要意義。
  
  2.2 早期血腫擴大發生機制及生理病理變化。
  
  早期血腫擴大的發生機制目前尚不清楚,早期的雪崩模型[8]認為血腫增大對周圍血管牽拉引起血腫周圍組織的許多小血管斷裂引起急性出血血腫擴大,因此血腫的形狀往往是不規則的多處出血。還可能是患者多處再次出血融合形成大的血腫[9]。早期血腫擴大的病理生理變化也不是很清楚,要做一個腦出血的動態動物模型是幾乎不可能的,沒有理想的動物模型可以準確的描述血腫擴大的病理生理變化。文獻資料顯示很多不同動物的腦出血模型,是通過把血或者細菌膠原酶注射到嚙齒類動物的腦組織。雖然研究者可以做出不同大小和不同位置的血腫,但是血腫在動物模型和人會產生不同的結果[5]。有研究證實原發性腦出血早期血腫擴大可以引起炎癥因子基質金屬蛋白酶-9 的濃度顯著升高,基質金屬蛋白酶是一種血漿酶可以加速破會血腦屏障和促進細胞凋亡[10-11]。另有研究表明[12],腦出血早期血腫擴大后,血液中內皮損傷分子標記物和炎性因子均顯著增高,將會加重對周圍腦組織的損傷。同時腦出血后血腫釋放的凝血酶是有害物質,它可以誘導星形膠質細胞巢蛋白早期表達;血紅蛋白降解釋放的高鐵血紅素,能引起鐵依賴性氧化損傷,導致體外細胞壞死。腦出血早期血腫擴大后常常伴有腦水腫的發生,這可能與出血時間、血腫部位、病因以及是否存在并發癥有關,腦水腫的病理生理改變可能不完全相同。Butcher 等[13]研究發現,腦水腫與血腫體積密切相關,并提示腦水腫可能來源于血腫滲出的血漿。腦出血后早期血腫擴大的一系列病理生理變化,將會加重血腫周圍腦損傷。
  
  2.3 早期血腫擴大的標準。
  
  早期血腫擴大的定義基于 CT 掃描,血腫增大是指高血壓引起的顱內首次出血后存在持續緩慢出血造成血腫體積的明顯增大。對于血腫的增大目前沒有統一明確的標準。查閱大量文獻資料,對于血腫擴大的定義標準有:(1)兩次 CT 掃描相對體積增大 40%或血腫量增加 12.5 毫升[14](;2)血腫體積相對增加 33%[15-16];(3)血腫體積較基線體積相對增加 50%并且體積增加 2 毫升以上[17],或絕對體積增加20毫升。根據目前的文獻資料顯示,用的最多標準為血腫體積增加33%[18],血腫體積擴大超過 33%,血腫直徑就會增加 10%以上,在 CT 影像就可以通過肉眼識別出來,而且以 33%為標準可以顯著減少因掃描角度不同造成的判斷誤差。
  
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  2.4 早期血腫擴大的預測方法
  2.4.1 血腫體積、形態及位置
  2.4.2 CTA 斑點征
  2.4.3 顱內微出血
  2.4.4 首次 CT 檢查時間
  2.4.5 血壓水平
  2.4.6 凝血功能
  2.4.7 基于 CT 的血腫擴大預測征象
  2.5 早期血腫擴大的防治方法
  2.5.1 止血藥物治療
  2.5.2 外科治療
  2.5.3 血壓管理
  2.6 小結
  
  第 3 章 資料和方法
  
  3.1 研究對象
  3.2 患者臨床資料
  3.3 患者納入標準
  3.4 患者排除標準
  3.5 CT 血腫量計算
  3.6 統計學處理
  
  第 4 章 結果
  
  4.1 患者一般資料
  4.2 血腫擴大影響因素的多因素分析
  4.3 不同指標對血腫擴大發生的預測效果評價
  
  第 5 章 討 論
  

  5.1 入院血壓對血腫擴大的影響
  5.2 入院 GCS 評分對血腫擴大的影響
  5.3 血腫部位、血腫形態及是否破入腦室對血腫擴大的影響
  5.4 首次 CT 時間及血腫量對血腫擴大的影響
  5.5 APTT、丙氨酸氨基轉移酶和 γ-谷氨酰胺轉肽酶對血腫擴大的影響.
  5.6 血糖、白細胞計數對血腫擴大的影響
  5.7 血腫擴大獨立預測因素的預測效果評價
  6.8 本研究不足及展望

  第 6 章 結論

  1. 本研究結果表明入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院時 GCS 評分、APTT、白細胞、入院時血糖、血腫部位、出血破入腦室、血腫形態、首次 CT 檢查時間、血腫量、肝功是影響高血壓腦出血血腫擴大的因素。

  2. 患者入院時收縮壓、入院時GCS評分、入院時血糖、血腫部位、肝功為血腫擴大的獨立影響因素。

  3. 入院時收縮壓≥197.50mmHg對血腫擴大的預測特異性最高,入院時患者GCS評分≤8分對預測血腫擴大的靈敏度最高, 入院時GCS評分對血腫擴大的預測價值最高。

  參考文獻

    李明. 高血壓腦出血早期血腫擴大的影響因素及預測價值[D]. 吉林大學 2018
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